SOLICITUD DE INGRESO ACADEN

1.- Rellenar la solicitud de ingreso con los datos personales y bancarios.

2.- Hacer un ingreso de 18 € en concepto de inscripción al número de cuenta: ES80 3023 0160 01 1330006204 de Caja Rural de Granada.

3.- Enviar por fax, correo postal o correo electrónico, la solicitud de inscripción debidamente cumplimentada y firmada junto con una copia del recibo del ingreso. Pueden enviarlo:

- Fax: 958 524008 - Mail: acaden@hotmail.com - Correo Postal: C/ Profesor Escribano, Edif. Esmeralda, local 14. 18004 Granada

Nota: Si usted se inscribe como socio de ACADEN a partir del mes de octubre, podra beneficiarse de los descuentos como socio en la inscripción del CONGRESO, solo si abona las cuotas correspondientes al año completo en curso (18€ de inscripcion y 60€ del año completo en curso= 78€). El abono de ese primer año debe hacerlo el nuevo socio, y a partir de ahi sus recibos quedaran domiciliados.

Cuota de inscripción: 18 €
Cuotas semestrales de 30 euros

NOMBRE: (*)
campo obligatorio
APELLIDOS: (*)
campo obligatorio
PROFESIÓN: (*)
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D.N.I.: (*)
Campo obligatorio
DIRECCIÓN:
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C.P.: (*)
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POBLACIÓN: (*)
Campo obligatorio
PROVINCIA: (*)
Campo obligatorio
TLF: (*)
Campo obligatorio
EMAIL: (*)
Campo obligatorio
Domiciliación cuotas
Cuota de inscripción 18€
(pagar en el momento de inscripcion mediante transferencia o ingreso y adjuntar justificante)
Cuota Mensual 5 €
(SE PAGA MEDIANTE DOMICILIACIÓN bancaria EN DOS RECIBOS SEMESTRALES DE 30€)
Adjuntar justificante de pago Cuota de inscripción (*)
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ENTIDAD BANCARIA: (*)
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DIRECCIÓN: (*)
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LOCALIDAD: (*)
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CODIGO ENTIDAD: (*)
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CODIGO SUCURSAL: (*)
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CODIGO CONTROL: (*)
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NUMERO CUENTA (*)
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(Por la presente autorizo la domiciliación en la cuenta indicada de los recibos que presenta la Asociación Científica para la Defensa e Investigación de la Prótesis Dental en Andalucía (ACADEN) en relación con mi asociación a la misma.

SOLICITO ME SEA CONCEDIDO FORMALMENTE MI INGRESO EN LA ASOCIACIÓN CIENTÍFICA PARA la DIVULGACIÖN E INVESTIGACIÓN DE LA PRÓTESIS DENTAL EN ANDALUCÍA (ACADEN), COMPROMETIÉNDOME A CUMPLIR LOS ESTATUTOS DE DICHA SOCIEDAD.


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